Vragenlijst Anesthesie

Naam:
* * * *

Geboortedatum:
* * * *

Voorgenomen behandeling:
* * * *

Lengte (cm):
* * * *

Gewicht (kg):
* * * *

Behandelende arts:
* * * *

Bent u nu (of tot een jaar geleden) in behandeling bij een huisarts/specialist (geweest):
(zoals cardioloog, longarts, internist) * * * *

Zo ja, waarvoor?:

Gebruikt u medicijnen?:

Zo ja, welke?:

Heeft u al eens eerder een operatie gehad?:

Ja
Nee

Zo ja, Waarvoor?:

Bent u toen onder narcose gebracht?:

Ja
Nee

Heeft u toen klachten van de narcose gebracht?:

Ja
Nee

Zo ja, welke?:

Zijn er bij u in de familie personen waarbij complicaties tijdens de narcose zijn voorgekomen?:

Ja
Nee

Hartklachten?:
(bijv. hartinfarct, pijn op de borst, hartritmestoringen, kortademigheid bij trappenlopen)

Ja
Nee

Een te hoge of te lage bloeddruk?:

Ja
Nee

Vaatziekten? :
(bijv. doorbloedingstoornissen aan handen, voeten, hersenen, spataderen, trombose, embolie)

Ja
Nee

Longziektes? :
(bijv. tuberculose, astma, chronische bronchitis, longontsteking, slaapapnoe)

Ja
Nee

Leverafwijkingen?:
(bijv. hepatitis, geelzucht, cirrhose)

Ja
Nee

Nierziekten?:
(bijv. nier-/blaasstenen, nier-/blaasontsteking)

Ja
Nee

Maag-/darmziekten?:
(bijv. -ontsteking, -zweer, -perforatie)

Ja
Nee

Suikerziekte?:

Ja
Nee

Schildklierafwijkingen?:
(bijv. struma, knobbeltje, verhoogde of verlaagde functie)

Ja
Nee

Spierziekten?:

Ja
Nee

Weet u of er mensen in uw familie last hebben van een spierziekte?:

Ja
Nee

Zenuwziekten?:
(bijv. epilepsie, verlammingen, tintelingen, krachtsverlies)

Ja
Nee

Psychische- of psychiatrische klachten?:
(bijv. depressie)

Ja
Nee

Rug- of gewrichtsklachten?:
(bijv. hernia, rugpijn, whiplash, reuma)

Ja
Nee

Bloedziekten? Stollingstoornissen?:

Ja
Nee

Bent u allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen?:
(bijv. pleisters, jodium, penicilline, latex)

Zijn er nog zaken, wat betreft uw gezondheid, die volgens u vermeld moeten worden.:
(bijv. HIV of andere infecties, grote ongelukken, chronische vermoeidheid, fibromyalgie)

Rookt u?:

Ja
Nee

Gebruikt u dagelijks alcohol?:

Ja
Nee

Zou u zwanger kunnen zijn?:

Ja
Nee

Heeft u een tongpiercing?:

Ja
Nee

Heeft u vaker hoofdpijn?:

Ja
Nee

Ziet u op tegen de operatie?:

Ja
Nee