Headerafbeelding

Formulieren & Downloads

Intakeformulier

Wilt u onderstaand formulier invullen en meenemen naar de eerste afspraak met de medisch specialist?
Ga naar het formulier

Bevindingen na echografie en injectie

Met deze korte vragenlijst kunt u aan ons doorgeven hoe het met u gaat naar de injectie. 
Ga naar de vragenlijst

Vragenlijst Anesthesie

Met deze vragenlijst vragen wij u om informatie welke nodig is voor een operatie.
Ga naar de vragenlijst

Toestemmingsformulieren

Formulier voor opvragen van medische gegevens

Met dit formulier geeft u ICONE toestemming om uw medische gegevens en beeldvormende onderzoeken op te vragen bij uw huisarts of andere zorgverleners/zorginstanties waar u onder behandeling bent of bent geweest.
Download het formulier

Aanvraagformulier opvragen medisch dossier

Met dit formulier kunt u uw medisch dossier opvragen. U ontvangt dan de huisartsenbrieven, echo- en operatieverslagen.
Download het formulier

Folders