Headerafbeelding

Intake formulier

Naam + achternaam
Geboortedatum
Lengte
Gewicht
Beroep/werk
Sport
Datum afspraak
Roken
Omschrijving klacht
Hoe lang bestaan de klachten al?
Bent u eerder door andere arts(en) voor deze klachten gezien?
Bent u eerder geopereerd?
Zijn er beeldvormende onderzoeken geweest? (röntgen / echo / MRI / scan)
Eerdere behandeling bij fysiotherapie?
Eerdere behandeling bij podotherapeut (Steunzolen)?
Gebruikt u medicatie?
(SVP actueel medicatie overzicht meebrengen)
Bent u bekend met een allergie?
Heeft u een hart en/of vaatziekte gehad?
(bijv. hoge bloeddruk, hartinfarct, beroerte of tia)?
Heeft u een longaandoening?
(bijv. astma, COPD)
Heeft u suikerziekte (diabetes)
Heeft u andere aandoeningen, waarvoor u medicatie gebruikt?
Bent u bewezen MRSA / BRMO-positief (bewezen drager)?
Bent u minder dan 2 maanden geleden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest of geopereerd in een buitenlands ziekenhuis?
Heeft u contact met intensieve veehouderij: kalvermesterijen, varkens en/of pluimvee?
Heeft u een MRSA positieve huisgenoot?
Heeft u een infectie, abces, lang bestaande wond of steenpuist?