Vragenlijst anesthesie

Persoonsgegevens:

Geslacht
Naam + achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geb. datum (dd-mm-jjjj)
Telefoon
waarop u overdag goed te bereiken bent
Huisarts
Verzekering
Nummer
Lengte
Gewicht

Operatiegegevens:

Welke operatie moet u ondergaan?
Datum van de operatie

Gelieve onderstaande vragen beantwoorden.

Huidige behandelingen en medicatie:

Bent u momenteel onder behandeling van uw huisarts / specialist
Gebruikt u medicijnen

Bent u allergisch voor:

Latex
Penicilline
Jodium

Overige allergieën:

Welke

Hart en ademhaling:

Is er ooit een hartziekte of hartgeruis bij u geconstateerd?
Heeft u wel eens een hartinfarct gehad?
Bent u momenteel onder controle van een cardioloog?
Heeft u wel eens pijn of een beklemmend gevoel op de borst?
Bent u kortademig na of tijdens een geringe inspanning zoals traplopen?
Bent u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u momenteel onder behandeling van een longarts?
Is er ooit asthma bij u geconstateerd?
Is er ooit chronische bronchitis of COPD bij u geconstateerd?
Piept u geregeld op de borst?
Heeft u last van hoesten en geeft u daarbij slijm op?

Overige aandoeningen en problemen:

Heeft u problemen met:

Hoge bloeddruk
Buik
Ledematen
Anders, namelijk
Heeft u in het verleden een thrombosebeen of longembolie doorgemaakt?
Bent u wel eens eerder geopereerd?
Heeft u een aandoening aan de schildklier?
Heeft u suikerziekte
Heeft u last van brandend maagzuur?
Heeft u epilepsie
Heeft u hepatitis, geelzucht of een leverziekte (gehad)?
Zijn er wel eens problemen geweest met uw nieren?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?
Heeft u multiple sclerose of een andere zenuwaandoening?
Heeft u rugklachten (b.v. hernia) of gewrichtsklachten (b.v. reuma)?
Heeft u last van een stijve nek of moeite met uw hoofd bewegen?
Heeft u recent een infectie gehad?

Tandarts:

Heeft u ooit problemen ondervonden met een verdoving bij de tandarts?
Heeft u moeite met het volledig openen van uw mond?
Heeft u een kunstgebit of plaatje?
Heeft u loszittende tanden of stifttanden?

Bloedtransfusie:

Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?
Heeft u, ook in geval van nood, bezwaren tegen een bloedtransfusie?
Heeft u last van spontane blauwe plekken of lang nabloeden?

Familie:

Komen er bijzondere ziektes in de familie voor?
Zijn er familieleden die een probleem hebben gehad met narcose?
Zijn er familieleden met problemen vd bloedstolling?
Zijn er familieleden met bloedziekten?
Zijn er familieleden die een thrombosebeen of longembolie hebben gehad?
Komen er in de familie erfelijke zenuwziekten of spierziekten voor?

Zwangerschap, verdovende middelen en beweging

Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger?
Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Doet u aan sport?
Heeft u bezwaar tegen het eventueel opvragen van medische informatie bij uw huisarts of specialist?
Zijn er nog punten die in de vragenlijst niet naar voren zijn gekomen?

MRSA

Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het buitenland?
Hier hoort ook bij een ziekenhuis in België of Duitsland
Bent u recent op een veehouderij geweest of werkt u op een veehouderij?
Komt u vanwege uw werk of om privé redenen regelmatig in contact met vee?

Onderstaande vragen graag invullen indien uw boven 70 jaar bent

Heeft u een geheugenprobleem
Bent u bij eerdere opname/ziekteperiode plotseling verward geweest
Had u voor deze ziekteperiode langdurig (langer dan 6 weken) hulp nodig bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (bijv. aankleden, douchen)